- モードを知ることで、心電図上でスパイク波の位置がわかる。
- 心室ペーシング固定位置が右心室のため、QRS幅は広くなる。
- 刺激の強さや誘導によりスパイクが見えない場合がある。
- 救急搬送時にはペースメーカ手帳を確認。
私がペースメーカ装着している傷病者の救急搬送でたびたび疑問に感じていたことがありました。
それは、「ペースメーカ装着しているけどペーシング波形がない…」、「心電図がwideQRSに見える…」などです。
ペースメーカの装着者は高齢を中心に約40万人いると言われています。
ペースメーカ装着者は多くなっているものの、ペースメーカについて詳しく理解している救急救命士は少ないと感じました。
今回は、救急隊が把握しておくべきペースメーカについての内容をまとめました。
ペースメーカを装着する理由
- ペースメーカは洞結節の役割を果たす。
- 適応は失神、痙攣、眼前暗黒感、めまい、息切れ、易疲労感などの症状。
- 疾患として、心不全がある徐脈性不整脈（洞不全症候群、Ⅱ度～Ⅲ度の房室ブロック、徐脈性心房細動）など。
心臓は洞結節が周期的に電位発生させて心臓のリズムを作っています。
そのため，洞結節はペースメーカと言われています。
何かしらの原因でリズムよく電位を発生できないため、人工ペースメーカを装着しリズムをとります。
ペースメーカの適応として、失神、痙攣、眼前暗黒感、めまい、息切れ、易疲労感などの症状。
あるいは、心不全がある徐脈性不整脈（洞不全症候群、Ⅱ度～Ⅲ度の房室ブロック、徐脈性心房細動）があります。
また、Ⅱ度～Ⅲ度の房室ブロックでは、無症状でも適応になることがあります。
ペースメーカ波形について
- 心房では心房ペーシング（A pacing）、心室では心室ペーシング（V pacing）。
- モードは「ペーシング」「セーシング」「反応様式」を組み合わせ表す。
- モードを知ることで、心電図上でスパイク波の位置がわかる。
- 心室ペーシング固定位置が右心室のため、QRS幅は広くなる。
周期的な電位を直接心臓に与えて、人工的に収縮リズムをコントロールするのが、ペースメーカーの役割でした。
この心臓に加える電位を刺激といい、この人工的な電気刺激で心臓が調律されることをペーシング。
また、ペースメーカ本体をジェネレータといいます。
ペーシングする部位は心房と心室で、心房では心房ペーシング（A pacing）、心室では心室ペーシング（V pacing）といいます。
ペースメーカは刺激や感知などアルファベットを組み合わせて表現します。
この組み合わせたアルファベットをモードといいます。
| 刺激（ペーシング） | 感知（セーシング） | 反応様式 |
|---|---|---|
| A（心房） | A（心房） | I（抑制） |
| V（心室） | V（心室） | T（同期） |
| D（両方） | D（両方） | D（両方） |
I（抑制）：ペースメーカのペーシングを抑制。
ペースメーカによるペーシングをしなくても、自己心拍によって心臓が収縮している場合にペーシングを抑制します。
例として、60回/分に心拍を設定。1秒間に1回ペーシングしますが、自発的興奮が発生すると心拍が1回多くなってしまいます。
そうならない為に、興奮を感知するとペーシングを抑制し帳尻を合わせます。
T（同期）：同期は、心房が収縮した後に、心室が収縮するという一連の流れをスムーズに行うために設定されます。
心臓は心房が収縮し僅かに遅れて心室が収縮することで、効率の良いポンプ機能となります。
この一連の流れを作るために同期が必要になります。
代表的なモードには「VVI」「VDD」「DDD」モードがあります。
VVIペーシング
規則的な心房収縮の見られない高度徐脈例（徐脈性Afや房室ブロックを合併したAf）に適応。
波形はペーシング後に幅の広いQRS波形となります。
VDDペーシング
心房興奮P波を感知して、それに同期して心室をペーシングするモードがVDD。
心房波の頻拍、徐脈に同期するのを防ぐため、上限心拍数、下限心拍数が設定されています。
DDDペーシング
DDDモードには上限レートが設定されており、心房レートがこれを超えた際に心室レートを下げるようにされています。
波形は心房ペーシングと心室ペーシングの2回、ペーシング波が見られます。
心室ペーシング固定位置が右心室なのと、QRS幅が広くなるのは関係があるの？
ペースメーカーから心室ペーシングのために電気刺激が送られると、先に右心室へと刺激が伝わるよ！その後、遅れて左心室に伝わるからwideQRSに見えるんだ！
救急搬送時にはペースメーカ手帳を確認
- 本人の情報：氏名、生年月日、連絡先、疾患名など。
- 脈拍の上限値、下限値。
- 医療施設の情報：植込み施設、フォローアップ施設、医師名。
- 定期検査の情報：治療とペースメーカの作動状況。
- モード、脈拍の上限値、下限値。
ペースメーカを埋め込まれた方には、ペースメーカ手帳が交付されます。
この手帳には、本人に関する情報、医療施設、医療機器、定期検査など重要な情報が記録されています。
- 本人の情報：氏名、生年月日、連絡先、疾患名など
- 脈拍の上限値、下限値
- 医療施設の情報：植込み施設、フォローアップ施設、医師名
- 定期検査の情報：治療とペースメーカの作動状況
救急隊が確認しておくべき情報として、「モード」「脈拍の上限値、下限値」「医療機関」「原因疾患」があります。
また、ペースメーカの異常で注意が必要な心電図として、ペーシング不全、センシング不全が挙げられます。
ペーシング不全
引用：ナース専科「 ペースメーカーの看護｜術前術後の観察項目・注意点・禁忌など」
心電図情でスパイクが出ているにも関わらずその後に続くQRS波形を認めない、またはスパイクが出ないことで起こります。
ペーシング不全により心停止やアダムス・ストークス発作を起こすと致命的になります。
センシング不全
センシング不全には「アンダーセンシング」と「オーバーセンシング」の2種類あります。
引用：ナース専科「 ペースメーカーの看護｜術前術後の観察項目・注意点・禁忌など」
アンダーセンシングでは、自己心拍をあるもののペースメーカが感知できない状態。
ペーシングスパイクは発生するものの、心房・寝室は反応せず自己心拍がない状態として判断されます。
T波で刺激されるとSpike on Tとなり致死性不整脈が発生しやすくなるね！
引用：ナース専科「 ペースメーカーの看護｜術前術後の観察項目・注意点・禁忌など」
オーバーセンシングとは、ノイズや筋電図を感知してしまい、本来刺激が必要な箇所で抑制してしまう状態。
高度徐脈の場合、刺激が抑制されてしまい長い間、心停止やアダムス・ストークス発作を起こしてしまいます。
主要参考・引用文献
- 第10版 救急救命士標準テキスト
- 久米大学医学部
[http://www.med.kurumeu.ac.jp/med/physiol2/textbook/pacemaker/pdf/pacemaker2.pdf]，2023年8月1日閲覧 - 看護too!「ペースメーカーの種類と適応」
[https://www.kango-roo.com/learning/2125/]，2023年8月10日閲覧
